ГИНЕЦЕЙ

 гинекологический центр

header

Наш адрес

414000, г. Астрахань

ул. Гилянская, 31

тел. 8(8512)454400, 8(8512)515577, 8(8512)515588

e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

www: http://www.gynecey.ru

Как проехать, по карте

Лечение миомы матки

Миома (лейомиома, фибромиома) маткидоброкачественная опухоль из мышечной и соединительной тканей матки. «Узлы» миомы могут локализоваться в теле (до 95%), в шейке и в области связочного аппарата матки. Миома проявляется маточными кровотечениями, болью внизу живота, нарушением функции соседних органов, невынашиванием беременности, бесплодием. Это заболевание не всегда проявляется клинически, образование и рост узлов миомы матки, даже их злокачественное перерождение, могут происходить скрыто. Детально вопросы лечения и диагностики миомы матки разобраны на соответствующей странице.

Операции при миоме матки

Все возможные операции при миоме матки выполняются через лапароскопический доступ. Среди них:

  • Консервативная миомэктомия. Органосохраняющая операция — удаление узла с сохранением органа.

  • Надвлагалищная ампутация матки — удаление измененной матки без шейки.

  • Экстирпация матки — удаление всего органа вместе с шейкой.

На выбор объёма операции при лечении миомы матки влияет много факторов. Среди них возраст, желание иметь детей, состояние шейки матки, эндометрия и т. д. Если при осмотре обнаруживаются сопутствующие заболевания яичников или маточных труб, необходимо выполнить хирургическую коррекцию имеющейся патологии.

Оригинальный, бескровный лапароскопический метод органосохраняющей миомэктомии

Сохранение матки как органа важно не только для пациенток, планирующих беременность, но и для женщин, желающих сохранить менструальную функцию. При выполнении операций по поводу миомы матки мы всегда выбираем органосохранающую тактику лечения и стараемся сохранить матку.

Преимущества лапароскопической миомэктомии очевидны: уменьшение инвазивности операции (вместо разреза передней брюшной стенки — 4 прокола 5—10 мм), косметический эффект, снижение риска образования спаек, быстрая реабилитация. При этом лапароскопические операции, как правило, выполняются пациенткам с поверхностным расположением и размерами узлов 2—4 см.

Операции при «трудных» и больших миомах

При «трудных» узлах — например, в области перешейка матки, по её задней стенке или с большими по размеру (от 6 до 12 см) женщинам предлагается открытая (лапаротомная) операция. Это связано с возможным кровотечением при выделении узлов из матки. Подобное осложнение нередко приводит к переливанию крови во время операции. По этой причине лапароскопические миомэктомии при больших узлах часто проходят с большей кровопотерей, чем «открытые», длятся дольше и связаны с достаточно высоким риском конверсии (перехода на «открытую» операцию). В таких сложных условиях при лапароскопии хирург формирует менее надёжный шов на стенке матки, чем при «открытой» операции.

Мы активно искали пути решения данной проблемы. В результате многолетней работы была разработана методика, позволяющая успешно решать вышеописанные проблемы, проводить операции при больших и сложных миомах без кровопотери, с надежным сшиванием стенки матки, а также отсутствием спаек в области малого таза, что очень важно для сохранения способности пациентки к зачатию, беременности и родам. Эта методика получила название бескровной органосохраняющей лапароскопической миомэктомии с временной компрессией маточных артерий.По данной методике был получен патент на изобретение.

Суть метода следующая:

Вначале лапароскопической операции, мы создаем специальные окна в широких связках матки с обеих сторон (что очень важно работа проводится в бессосудистой зоне, где полностью исключены возможности травмирования магистральных сосудов и соседних органов). Далее через данные окна проводится пластиковый ремешок (хомут), с помощью которого производится временное сжатие сосудистых пучков питающих матку. Для дополнительного гемостатического эффекта клиппируются воронко-тазовые связки матки.

Затем выполняется разрез на матке и удаление узлов миомы. Операционное поле в таких условиях абсолютно «сухое», хорошо видна граница узла и здоровой ткани, а также все слои стенки матки, то есть нет риска «провалиться» в полость матки.

Далее выполняется ушивание стенки матки синтетической рассасывающейся нитью, сопоставляя послойно все мышечные слои, хорошая визуализация операционного поля позволяет сделать это легко и надежно.

В сложных случаях используется шовная система V-lock (Covidien, Швейцария), которая выполнена из монофиламентной рассасывающейся полидиоксаноновой нити с насечками на ней. Насечки ориентированы в пространстве под заданным углом в одном направлении. Это позволяет нити свободно скользить в одном направлении и быть практически не смещаемой в противоположном. Такие системы фиксируют ткани по анкерному типу и не требуют завязывания узлов. При использовании этой шовной системы отмечается более тщательное сопоставление краев раны на матке (что приводит к еще лучшему заживлению ) и в 3-4 раза возрастает скорость формирования шва.

На заключительном этапе пересекается пластиковый ремешок (хомут) снимаются металлические клипсы с воронко-тазовых связок и кровоток в матке полностью восстанавливается.Временное прекращение кровотока в сосудах, питающих матку абсолютно безвредно для матки, не оказывает никакого отрицательного воздействия.

Мы также используем современные противоспаечные барьеры, которые в несколько раз снижают риск образования спаек в области малого таза, сохраняя фертильность и возможность последующих родов.

В зависимости от интроперационной ситуации при «трудных» и больших миомах, нами используются и другие методы бескровных миомэктомий: клиппирование маточных артерий или временное сжатие внутренних подвздошных артерий.

Преимущества методики бескровной миомэктомии заключаются в следующем:

  • операция проводится без кровопотери, что позволяет выделить узел с минимальной травмой для окружающих тканей и без риска вскрытия полости матки;

  • метод позволяет надёжно ушить рану матки, что необходимо для последующей беременности и родов.

Эта методика особенно показана пациенткам:

  • планирующим беременность;

  • с технически «трудными» узлами на матке;
    (перешеечное расположение узла, узел по задней стенке матки, центрипетальнорастущие узлы, большие размеры узла — более 6 см);

  • с множественными узлами;

  • с анемией.

В случае расположения узла в подслизистом слое (он не доступен при лапароскопии) необходимо выполнить гистерорезектоскопическое удаление узла (под эндовидеоскопическим контролем через полость матки). При сочетании субсерозных, межмышечных и подслизистых миом возможно одновременное удаление последних лапароскопическим и гистерорезектоскопическим способами. В этих случаях иногда требуется назначение гормонов до операции и в послеоперационном периоде.

Мы располагаем большим опытом малоинвазивных оперативных вмешательств на матке при миоме, результаты которых приведены более, чем в 15 научных публикациях в различных профессиональных рецензируемых научных изданиях в России и за рубежом.

После лапароскопических операций на коже живота остаются 3-4 разреза длиной 5—10 мм. Пациенты с первого дня начинают вставать с постели и принимать жидкую пищу. Выписка из стационара проводится на 3—4-й день.

После лапароскопической миомэктомии (органосохраняющей операции), как правило, назначается гормональная терапия на 3—6 месяцев для оптимизации реперативных процессов в матке. Необходимо динамическое наблюдение гинеколога — осмотр, УЗИ через 1, 3 и 6 месяцев. Беременность возможна через 3—6 месяцев (в зависимости от типа миоматозного узла). Желательно предварительно выполнить гистеросальпингографию

(ГСГ — рентгенологическая оценка проходимости маточных труб и состояния полости матки). В зависимости от величины шва на матке возможны роды, как через естественные родовые пути, так и путем кесарева сечения.

После радикальных лапароскопических операций на матке полное восстановление трудоспособности во многом обусловлено наличием сопутствующей патологии (гипертоническая болезнь, сахарный диабет, ожирение), а также тяжестью анемии до операции. Обычно срок восстановления соответствует 12—21-му дню после операции.

Половая жизнь возможна спустя примерно месяц после операции. Если пациентка не считает нужным сообщать мужу об объёме перенесенной операции, то определить степень анатомических изменений в организме женщины он не сможет.

Отсутствие матки само по себе не вызывает дисгармонии в половой жизни супругов и не вызывает снижения полового влечения и сексуального удовлетворения у женщины. Единственным проявлением отсутствия матки будет отсутствие менструаций и возможности забеременеть. Удаление матки не влияет на приближение и выраженность симптомов климактерического периода, так как матка не вырабатывает половые гормоны, а является органом-мишенью для них.

Ответы на вопросы пациенток с миомой матки

Почему возникает миома матки?

Считается, что существует врожденная предрасположенность к развитию миомы матки в результате повреждения клеток неизвестным материнским фактором на эмбриональном этапе. Реализация роста узла миомы происходит на фоне нарушения баланса эндокринной системы, воспалительных заболеваний половых органов и травматического воздействия.

Как долго можно наблюдаться с миомой матки?

Как показывают последние исследования, узел миомы оказывает влияние на всю матку, изменяя приток гормонов к ней, избирательно повышая поступление эстрадиола и снижая поступление прогестерона в миометрий. Поэтому при длительном наблюдении за пациенткой с миомой, матка многие годы существует в условиях нарушенного гормонального статуса, что вызывает:

  • разрастание всей мышечной ткани матки и увеличение объёма;

  • постепенное ухудшение иннервации матки, в том числе её сосудов;

  • ухудшение кровотока матки, что особенно заметно на уровне микроциркуляции;

  • увеличение площади эндометрия из-за увеличения объёма полости матки, что приводит к повышенной кровопотере во время менструации и, соответственно, к анемии.

Из всего вышесказанного следует, что оперировать пациенток с миомой матки нужно как можно раньше. Чем меньше масса миомы, тем эффективнее и безопаснее пройдет оперативное лечение - миомэктомия. Особенно это касается молодых пациенток (до 27 лет), которым показано выполнение миомэктомии сразу после выявления опухоли. Выполненная миомэктомия приводит к восстановлению структуры и функции всей мышечной ткани матки в течение 8—10 недель после операции.

Лечение препаратами агонистами ГНРГ (бусерелин, золадекс и т.д.) у молодых женщин не излечивает миомы, после отмены препарата узлы миомы возвращаются к своим размерам и даже превышают их. Поэтому применять их данной группе пациенток можно только с целью подготовки к операции для уменьшения размеров узлов и коррекции выраженной анемии, и то это следует делать с большой осторожностью.

Оперировать пациенток, получавших агонисты ГНРГ, следует сразу после спонтанного возобновления менструаций после отмены препаратов. Это связано с тем, что агонисты ГНРГ подавляют сократительную активность миометрия, а при восстановлении менструации местный гормональный фон приближается к физиологическим параметрам, в частности, нормализуется способность миометрия к сокращению.

Как готовиться к операции?

В целом, операция по нашей методике требует предварительной подготовки, как и любая лапароскопическая операция. Однако, у этой операции имеются свои особенности.

Связана ли миома с онкологией?

Был период, когда быстрый рост миомы доктора прочно связывали с риском злокачественного перерождения узлов опухоли. К счастью, сейчас доказано, что саркома матки является, в огромном большинстве случаев, уделом пожилых женщин (55 — 65 лет), риск развития саркомы в 30 раз меньше, чем риск развития любой другой опухоли в другом органе. По современным данным, только одной пациентке из трёх тысяч, перенесших миомэктомию в детородном возрасте, понадобится повторная операция в связи с выявленным злокачественным перерождением опухоли. Поэтому рекомендовать всем пациенткам с «быстрым ростом» удаление матки с профилактической целью мы считаем неоправданным. В данной ситуации необходимо выполнять органосохраняющую операцию — миомэктомию.

Если у меня гиперплазия эндометрия - можно ли убрать миому и сохранить матку?

Раньше пациенткам с заболеваниями эндометрия и миомой матки предлагалось удаление матки. В настоящее время считается, что только наличие рака эндометрия является противопоказанием к сохранению органа. Для исключения рака эндометрия всем пациенткам перед миомэктомией предлагается обязательное исследование состояния эндометрия (раздельное диагностическое выскабливание или аспирационная биопсия эндометрия). По данным одного из крупных исследований частота рака эндометрия у женщин, планирующих операцию по поводу миомы матки, составила 0,15%, ни у одной пациентки детородного возраста (до 41 года) рак эндометрия выявлен не был. А гиперпластические процессы (железистая, железисто-кистозная гиперплазия эндометрия, полипы эндометрия) не являются противопоказаниями для миомэктомии. В настоящее время только пациентки с рецидивирующей, не поддающейся лечению атипической гиперплазией эндометрия должны рассматриваться как больные высокого риска развития аденокарциномы тела матки, которым производство миомэктомии нежелательно. Но даже у этой группы пациенток, по данным ряда исследований, выскабливание слизистой матки под контролем гистероскопии с последующим применением гормонального лечения приводит к излечению. Поэтому производство миомэктомии у этой группы женщин также возможно, особенно, если поводом для оперативного вмешательства является бесплодие, преодоление которого планируется с применением вспомогательных репродуктивных технологий (ЭКО).

Связана ли миома с бесплодием? Смогу ли я забеременеть?

Миомэктомия — базовый метод лечения пациенток, страдающих миомой матки и бесплодием. Чрезмерно длительное консервативное лечение бесплодия у женщин с миомой матки мало эффективно, связано со значительными материальными затратами и с потенциальным риском потери органа в связи с прогрессированием симптомов миомы матки. Оперировать пациенток надо в ближайшие 3 — 6 мес. после констатации факта связи бесплодия с миомой матки. Попытки решить проблему бесплодия с помощью ЭКО без предварительной миомэктомии малоэффективны, так как даже при успешной имплантации очень высок риск прерывания беременности, а при наличии узлов опухоли диаметром 5 см и более возникают серьёзные проблемы, связанные с риском потери органа (некроз узла в 1 триместре, риск потери матки в связи с инфицированным выкидышем, рождение глубоко недоношенных детей и т.д.).

Миомэктомия обеспечивает нормализацию строения и функции матки, восстанавливается микроциркуляция и функция яичников. Способность к зачатию и вынашиванию беременности в ближайшие 3 — 6 мес. восстанавливается у 35 — 45% пациенток с первичным бесплодием и у 55 — 60% пациенток с вторичным бесплодием, наступившим на фоне миомы матки. Ещё около 25 — 30% женщин, перенесших миомэктомию, могут самостоятельно забеременеть после применения контрацептивных препаратов, остальные 10 — 25% пациенток, у которых и при использовании этих препаратов не удаётся восстановить фертильность, теоретически могут прибегнуть к процедуре ЭКО.

Нужна ли операция, если миома небольшая, и я не планирую пока иметь детей?

Среди пациенток репродуктивного возраста, имеющих миому матки, подлежащих хирургическому лечению, есть много женщин, которые в настоящий момент не планируют беременность, но хотели бы сохранить способность к деторождению. Среди таких пациенток немало женщин, имевших беременности, закончившиеся абортами, имеющих одного ребёнка, но в настоящий момент не состоящих в браке или не живущих половой жизнью, наконец не так мало девственниц, стремящихся максимально оттянуть срок оперативного вмешательства. Многие из таких пациенток годами лечатся консервативно, несмотря на ежегодно возрастающий риск реальной потери органа. По данным исследований выяснилось, что женщинам моложе 35 лет, наблюдающимся по поводу миомы более 5 лет, миомэктомию удалось произвести только каждой 5-ой больной (21%), остальным проводилось удаление матки. Самое печальное при этом, что миомэктомию удалось выполнить только каждой 10-ой женщине из тех, у кого миома была диагностирована в возрасте до 27 лет. Из вышесказанного следует, что «профилактическая» миомэктомия, необходимая даже при малосимптомных миомах, позволяет сохранить репродуктивную функцию молодым пациенткам.

Мне 45 лет, возможно ли сделать операцию и сохранить матку?

Для ряда пациенток в возрасте 40 — 50 лет сохранение менструальной функции и матки, как органа, является важным показателем качества жизни. Мы считаем, что если пациентка высказывает пожелание сохранить матку как менструирующий орган, и это технически возможно при отсутствии абсолютных показаний к удалению матки, мы должны пожелание больной рассматривать как показание к миомэктомии. Это подтверждается последними данными, что риск рецидива миомы после миомэктомии у пациенток этой возрастной группы низкий (4 — 8%), рецидив, если развивается, то в среднем через 3 — 8 лет после операции, такие узлы растут медленно и бессимптомно (т.е. не проявляют себя). Таким образом, эта группа пациенток сможет «плавно», естественным образом перейти в климактерический период, не ощущая морального дискомфорта из-за отсутствия органа.

Почему мне стоит выбрать именно миомэктомию?

В настоящее время для лечения миомы матки всё большее развитие и преимущество получают органосохраняющие методики. Безусловно, сохранение матки как органа важно не только для пациенток, планирующих беременность, но и для женщин, желающих сохранить менструальную функцию.

Из нехирургических органосохраняющих методик известны ЭМА (эмболизация маточных артерий) и ФУЗ-аблация миомы матки. ЭМА наиболее эффективна при небольших размерах миомы (узлы до 4 см., субсерозно расположенные).

Показаниями к ФУЗ-аблации является наличие миоматозных узлов, хорошо поглощающих ультразвуковую энергию размерами от 3 до 6 см, в количестве не более 3 при доступности узлов для фокусированного ультразвука (локализация по передней стенке матки, на глубине не более 12 см от поверхности кожи и не ближе 4 см к крестцу).

Необходимо отметить, что ЭМА и ФУЗ-аблация миомы матки не показаны пациенткам, желающим сохранить репродуктивную функцию, так как до настоящего времени не доказано отсутствие отрицательного влияния на наступление беременности, её течение и роды у пациенток этой группы.

Пациенткам, планирующим беременность, а также больным с множественными узлами, технически «трудными» узлами (перешеечное расположение узла, узел по задней стенке матки, центрипетальнорастущие узлы, большие размеры узла — более 8 см), пациенткам с анемией, обусловленной маточными кровотечениями, мы предлагаем методику миомэктомии с предварительной окклюзией маточных сосудов.

Что будет происходить после операции?

Лапароскопическая миомэктомия, выполняемая по оригинальной методике нашей клиники, переносится, как правило, пациентками легко, так как травма передней брюшной стенки и кровопотеря минимальны. Больная находится в стационаре 1 — 2 дня после операции, получает антибактериальное, противовоспалительное лечение, препараты, сокращающие матку, внутривенные растворы. Персоналом проводится контроль за температурой тела и количеством выделений из половых путей. При выписке пациенткам даются подробные рекомендации о том, как вести себя дома, как принимать препараты. Весь период послеоперационной реабилитации контролируется оперирующими докторами по телефону и на повторных консультациях, с привлечением специалиста УЗ диагностики для наблюдения за состоянием рубца на матке.

Кровянистые выделения из половых путей могут продолжаться в течение 7 — 10 дней, как правило, они бывают более обильные в течение 1 — 2 дней, далее — скудные.

Температура может повышаться в течение 5 — 7 дней, в первые 1 — 2 сутки — до 38 С, далее до 37.3 — 37.5 С.

Принимать душ можно после снятия швов (5 — 7 сутки после операции), до этого момента пациентке рекомендуется не мочить наклейки.

На следующий день после операции разрешаем приём бульона, кефира, йогуртов; на 2-е сутки можно добавить суп, паровую куриную котлету, творог; после появления стула рекомендуется постепенное расширение пищевого рациона до обычного.

УЗИ исследование проводится на 5 — 7-й день после операции, последующие исследования назначаются оперирующим хирургом индивидуально, ориентировочно — через 1,3 и 6 месяцев после операции. При возникновении беременности необходимо строго контролировать состояние рубца на матке.

Пациенткам рекомендуется воздержание от половой жизни в течение 1 месяца после операции.

Через 3 недели пациенткам разрешается посещение бассейна, через 1,5 — 2 месяца — возврат к обычной физической активности.

Нужно ли будет принимать какие-то препараты после миомэктомии? Когда можно планировать беременность

Как правило, с целью улучшения репаративных процессов в зоне послеоперационного рубца на матке, нормализации гормонального статуса и профилактики обострения воспалительных процессов в области малого таза пациенткам назначаются оральные контрацептивы на 4 — 6 мес.

Беременность разрешается через 3 — 6 месяцев после операции, при получении убедительных данных УЗИ о созревании рубца на матке.