ГИНЕЦЕЙ

 гинекологический центр

header

Наш адрес

414000, г. Астрахань

ул. Гилянская, 31

тел. 8(8512)454400, 8(8512)515577, 8(8512)515588

e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

www: http://www.gynecey.ru

Как проехать, по карте

Современные методы лечения бесплодия

 

 

Лапароскопия в сохранении и восстановлении репродуктивной функции.

 

         Эндоскопия как метод, основанный на визуальном исследовании полостей организма и половых органов, известен с начала нашего столетия и широко используется в различных областях медицины. На современном этапе лапароскопия заняла особое место, диагностическая лапароскопия превратилась в один из доступов для проведения широкого спектра хирургических вмешательств. Прогресс в технологии получения изображения стал решающим фактором в развитии эндохирургии. Эндохирургия из операций через «замочную скважину» превратилась в методику, позволяющую лучше визуализировать, по сравнению с полостными операциями.

       Оперативная эндоскопия в гинекологии, а именно в лечении бесплодия, одна из наиболее интенсивно развивающихся отраслей медицинской науки и практики.    

       Современная гинекологическая клиника немыслима без эндоскопической диагностики и хирургии.

       Отметим преимущества эндоскопических операций:

       1. Малая инфазивность воздействия, резкая при этом снижение частоты и тяжести послеоперационных осложнений, в частности известно, что половина осложнений в традиционной хирургии непосредственно связана с оперативным доступом: нагноение раны, эвентрация, образование грыж и лигатурных свищей. Кроме этого из-за болей в области раны пациенты вынуждены в течение 2-3 суток находиться в постели. Это обстоятельство грозит развитием гипоксической пневмонии и тромботических осложнений.

       2. После лапароскопии практически отсутствуют симптомы пареза кишечника, минимально нарушение кровоснабжения органов малого таза, что обеспечивает раннее восстановление функции этих органов.

       3. Практически полное отсутствие образования послеоперационных спаек. Спаечная болезнь, как известно бич абдоминальных операций, как и обусловленная этой причиной высокая частота кишечной непроходимости, а для репродуктивного возраста возникновение трубно-перитонеального фактора бесплодия.

       4. Эндоскопическое пособие снижает ущерб здоровью пациентки, значительно сокращается период реабилитации и экономические затраты на восстановление здоровья больной, не говоря уже о косметическом эффекте.

       5. Уменьшение пребывания пациентки в стационаре (на 69%), ускорение восстановления здоровья и трудоспособности после операции (в 5-6 раз).

       6. Возможность проводить органосохраняющие операции и как следствие этого, сохранение репродуктивной функции, что имеет колоссальное значение во всей последующей жизни пациентки.

       В современной гинекологии лапароскопия является стандартным методом диагностики эндометриоза и спаечного процесса в малом тазу, которые невозможно диагностировать с такой же степенью достоверности другими методами. В настоящее время диапазон показаний к оперативной лапароскопии постоянно расширяется и включает в себя:

  • Бесплодие – оперативное лечение

  • Операции на маточных трубах – эктопическая беременность (туботомия или сальпингэктомия), стерилизация (самый надежный метод контрацепции);

  • Операции на яичниках – кисты, опухоли яичников (выполняется оофорэктомия или цистэктомия в зависимости от диагноза), перекрут яичников (с восстановлением нормальной анатомии или аднексэктомией в случае некротизации), поликистоз яичников (выполняется электро- или лазерная вапоризация);

  • Операции на матке – миомэктомия или гистерэктомия;

  • Лечение наружного генитального эндометриоза;

 

В настоящее время внедрены следующие показания для проведения лапароскопии.

Общие показания к проведению лапароскопии.

При плановом лечении

       1. Стерилизация

       2. Трубное и перитонеальное бесплодие

       3. Синдром поликистозных яичников

       4. Опухоли и опухолевидные образования яичников

       5. Пороки развития внутренних половых органов.

       6. Наружный генитальный эндометриоз

       7. Боли внизу живота неясной этиологии

       8. Миома матки

 В экстренных ситуациях

  • Подозрение на трубную беременность

  • Подозрение на апоплексию яичника

  • Подозрение на перфорацию матки

  • Подозрение на перекрут ножки опухоли яичника.

  • Подозрение на разрыв кисты яичника или пиосальпинкса.

  • Острое воспаление придатков матки при отсутствии эффекта в течение 12-48ч.

  • Потеря ВМС.

  • Дифференциальная диагностика между острой хирургической и гинекологической патологией.

 

       Эндоскопия в клинике бесплодия занимает особое место. Лапароскопия показана во всех случаях, когда дальнейшее обследование и лечение бесплодия невозможно без прямого осмотра органов малого таза:

 

       1. Подозрение на трубно-перитонеальное бесплодие (по данным ГСГ)

       2. Опухоли и опухолевидные образования матки и придатков;

       3. Бесплодие неясного генеза

      4. При регулярном ритме менструаций в случае отсутствия беременности в течение 1 года регулярной половой жизни при условии наличия овуляторного менструального цикла, положительного посткоитального теста, фертильной спермы мужа;

  • При овуляторной и ановуляторной олигоменорее,

  • При аменорее на фоне гиперпролактиемии.

  • При аменорее на фоне гиперандрогении

  • В случае отсутствия беременности и проведения гормональной стимуляции в течение не менее 6 циклов (а овуляция имела место)

 

       При трубно-перитонеальном факторе бесплодия выявляется различная степень спаечного процесса и изменения складчатости маточных труб. С целью восстановления репродуктивной функции производятся различные эндоскопические вмешательства на маточных трубах: сальпингоовариолизис; сальпингостомия; сальпингонеостомия; фимбриопластика.

Сальпингоовариолизис

       Рассечение спаек между моточной трубой и яичником является одной из наиболее частых операций при наличии спаечного процесса в малом тазу. Сальпингоовариолизис выполняют как самостоятельную операцию, а также как этап, обязательно предшествующий любому виду пластических операций на маточных трубах, предпринимаемых с целью восстановления их приходимости. В тех случаях, когда имеются спайки между придатками, кишечником и сальником, производят их рассечение после коагуляции. При наличии интимных сращений между придатками и петлями кишечника следует решить вопрос о целесообразности оперативного вмешательства и в дальнейшем рекомендовать пациентке лечение бесплодия по программе экстракорпорального оплодотворения.

Фимбриолизис

       Его производят при фимозе фимбрий. К этому этапу операции приступают после полного высвобождения из спаек маточной трубы и ее фимбриального отдела.

Сальпингостомия

       Сальпингостомию производят при непроходимости трубы в ампулярном отделе. Первый этап – высвобождение маточной трубы из спаек и заполнение ее метиленовой синькой, после чего четко видна звездчатая структура рубца и место запаянного устья маточной трубы. Затем производят коагуляцию стенки маточной трубы в области запаянного устья, затем рассечение и выворачивание фимбриального отдела. Преимуществом проведения оперативной лапароскопии является возможность восстановления проходимости маточных труб, ликвидации спаечного процесса и профилактики образования спаек в после операционном периоде. Центром АГ и П предлагается проведение тубоскопии у женщин с трубно-перитонеальным фактором бесплодия. Результаты лапароскопии и особенно тубоскопии, помимо диагностической и лечебной ценности, имеют большое прогностическое значение. Если во время тубоскопии выявляется нарушенная складчатость маточных труб, то это, как правило, 3-4 степень спаечного процесса и эффективность лечения бесплодия не превышает 10-15%, у этих больных методом выбора является ЭКО.

       Хотелось бы отметить, что все усилия докторов, которые направлены на достижение проходимости маточных труб недостаточны. Наши исследования показали, что восстановив проходимость маточных труб, необходимо обратить внимание на сохраняющиеся функциональные нарушения яйцеводов, дистонию вегетативной нервной системы, нарушения психо-эмоционального фона личности, в связи с присутствующими такими факторами как чувство неполноценности, нереализованное материнство, ущербность.

       В структуре бесплодия частота наружного генитального эндометриоза составляет 48%. При этом более, чем у половины из них выявляется сочетание эндометриоза с миомой матки, кистами яичников и эндокринными факторами бесплодия. Согласно нашим наблюдениям у женщин с бесплодием и эндометриозом наиболее часто эндометриоидные очаги располагаются на широких, крестцово-маточных связках, в позади-маточном пространстве и на яичниках. Наиболее редкой локализацией является передне-маточное пространство, маточные трубы и круглые связки. Виды оперативных вмешательств при наружном генитальном эндометриозе и бесплодии: коагуляция очагов, удаление эндометриоидных кист, операции, связанные с наличием сочетанной патологии. Восстановление репродуктивной функции у больных с эндометриозом при проведении эндоскопического лечения 25%, а при сочетании эндоскопической операции и лечении рилизинг-гормонами 74%. Из этого следует, что лечение данной группы больных должно быть все же комбинированным.

       Применение гормональных препаратов (норколут, гестринон, даназол, золадекс) следует рассматривать как подготовительный этап перед проведением оперативной лапароскопии; при этом происходит регрессия опухолей, уменьшается кровопотеря и сокращается время проведения операции

(консервативная миомэктомия). При субсерозной и интерстициальной локализации узлов, миомэктомия производится лапароскопическим доступом, при субмукозном расположении узла – при помощи гистерорезектоскопии.

       Опухоли и опухолевидные образования яичников в структуре патологии органов малого таза у женщин с нарушением репродуктивной функции выявляются в 20% наблюдений. При этом производятся такие оперативные вмешательства как овариэктомия и удаление придатков, цистэктомия.

       Гистероскопия, как одна из подразделений эндоскопического пособия прочно заняла свое место в оперативной гинекологии. С момента первой гистероскопии, произведенной Панталеони в 1869 году с помощью цистоскопа, эта диагностическая процедура претерпела невероятные изменения. На сегодняшний день различные типы гистероскопов обеспечивают не только прямую визуализацию стенок полости матки, но и дают возможность прижизненного гистологического исследования клеток. Наряду с диагностической гистероскопией в гинекологии все чаще начало применяться и оперативная гистероскопия.

       Показания и противопоказания к гистероскопии.

 

Показания к гистероскопии

 

1. Абсолютные:

  • Нарушение ритма менструаций

  • Контактные кровотечения

  • Мено и метроррагия

  • Дисменорея

  • Подозрение на наличие внутриматочной патологии

  • Внутриматочные синехии

  • Полипы эндометрия

  • Гиперплазия эндометрия

  • Внутренний эндометриоз (аденомиоз)

  • Миома матки.

  • Остатки костной ткани после искусственного или самопроизвольного выкидыша

  • Лигатуры в полости матки после операции кесарево сечение

  • ВМС в полости матки после безуспешных попыток ее удаления.

    2. Относительные:

  • Бесплодие при отсутствии клинических и других признаков патологии в полости матки

  • Контрольное исследование полости матки после гормональной терапии, после операции на матке, при привычном невынашивании, после пузырного заноса.

Противопоказание к проведению гистероскопии

  • Острые и подострые инфекционные заболевания.

  • Наличие 3-4 степени чистоты влагалищного мазка (даже без клинических признаков воспаления гениталий).

    С нового, 2013 года, в центре "Гинецей", запланирован запуск офисной гистероскопии фирмы "KARL STORZ", что позволит в амбулаторных условиях диагностировать скрытые гинекологические патологии.

     

 

С